DOMANDA DI TESSERAMENTO PER SOCI AGGREGATI FMSI POST-CORSO

DATI ANAGRAFICI

AMS di appartenenza(Obbligatorio)

AMS (Associazione Medico Sportiva territorialmente competente – Selezionare l’Associazione presso la quale si intende tesserarsi e che corrisponde alla provincia in base al proprio domicilio/residenza o in base alla sede principale della propria attività professionale)

Cognome(Obbligatorio)

Nome(Obbligatorio)

Luogo di nascita(Obbligatorio)

Data di nascita(Obbligatorio)

Codice fiscale(Obbligatorio)

P. IVA

Indirizzo di residenza(Obbligatorio)

CAP(Obbligatorio)

Città(Obbligatorio)

Nr. telefono(Obbligatorio)

Indirizzo e-mail(Obbligatorio)

PEC

ATTIVITÀ PROFESSIONALE

Titolo di studio(Obbligatorio)

Università(Obbligatorio)

Anno di laurea(Obbligatorio)

Ordine dei Medici di(Obbligatorio)

Nr. ordine dei Medici(Obbligatorio)

10 caratteri - Inserire gli 0 necessari prima del proprio numero.

Specializzazione/i

Anno di specializzazione

Inoltre, dichiara:

Docenze

Affiliazione

DICHIARA

Di aver superato il Corso di formazione Medicina dello Sport di I livello per Soci Aggregati(Obbligatorio)

Residenziale

FAD

svoltosi in(Obbligatorio)

concluso in data(Obbligatorio)

ALLEGATI

Lettera di presentazione di un componente del Consiglio Direttivo Federale(Obbligatorio)

Sì

Caricare la lettera(Obbligatorio)

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Utilizzare modello predefinito

Nr. 1 fotografia formato tessera(Obbligatorio)

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Ricevuta di avvenuto pagamento della quota di tesseramento federale (Euro 100,00 da versare tramite bonifico bancario sul C/C della FMSI con codice IBAN IT43K0306903315100000006571)(Obbligatorio)

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Data di invio della richiesta

Firma(Obbligatorio)

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