Scheda di iscrizione per eventi FMSI

TITOLO DEL CORSO(Obbligatorio)

DATA(Obbligatorio)

LUOGO(Obbligatorio)

NOME(Obbligatorio)

COGNOME(Obbligatorio)

CODICE FISCALE(Obbligatorio)

TIPO SOCIO(Obbligatorio)

NR. TESSERA SOCIO FMSI(Obbligatorio)

TELEFONO(Obbligatorio)

E-MAIL(Obbligatorio)

SPECIALIZZAZIONE MEDICA(Obbligatorio)

NECESSITA DI CONSEGUIRE ECM(Obbligatorio)

Sì

PROFESSIONE(Obbligatorio)

AMS DI APPARTENENZA(Obbligatorio)

Io sottoscritto dichiaro, sotto la mia responsabilità, che i dati sopra riportati sono corretti e veritieri, nonché rispondenti ai requisiti tecnico-professionali richiesti per l’accesso al Corso. Dichiaro altresì di aver preso visione dell’informativa rilasciata ex Artt. 13 e 14 del RGDP 679/2016 dalla FMSI in qualità di Titolare del Trattamento. Dichiaro infine di prestare il consenso per: